跟内、外侧皮神经支的局部解剖与临床应用

跟内、外侧皮神经支的局部解剖与临床应用

 梁军 钱洁 周家钤 曾至立  马仁治  胡滨成

 同济大学附属同济医院骨科(梁军、周家钤、曾至立、马仁治）

同济大学医学院人解教研室(钱洁、胡滨成）

       【摘要】目的  研究跟内、外侧皮神经支的体表定位以及与足跟痛的关系。方法   ①解剖20例足踝部尸体标本，分别以内、外踝尖水平线以及内、外踝尖与跟骨结节连线观测跟内、外侧皮神经支的体表定位。②局部封闭跟内、外侧皮神经支治疗35例足跟痛患者，以“治愈、有效、无效”标准进行评判。结果  跟内侧皮神经支体表定位：内踝尖连接跟骨结节内侧突后最突出处连线中点稍下方； 跟外侧皮神经支体表定位：外踝尖至跟腱后缘水平线中点稍下方； 临床局部封闭跟内侧皮神经支治疗足跟痛治愈率81.3％，而跟外侧皮神经支治愈率为41.7％。结论  跟内侧皮神经支卡压是产生足跟痛的主要原因，局部封闭跟内侧皮神经支治疗足跟痛有良好效果。

       【关键词】  局封；跟内侧皮神经支；跟外侧皮神经支；足跟痛

       足跟部的感觉主要由胫神经发出的跟内侧皮神经支和腓肠神经发出的跟外侧皮神经支支配，跟内侧皮神经支分布于足跟内侧、跖面皮肤和跟骨内侧骨膜，跟外侧皮神经支分布于足跟外侧皮肤和跟骨外侧骨膜。近年来有报道足跟部细小神经支的卡压是导致足跟痛的主要原因，局部封闭皮神经是临床上治疗足跟痛的有效手段之一^[1]。为探讨跟内、外侧皮神经支与足跟痛的关系，本文对此两支皮神经的局部解剖进行了观测，并应用于临床，取得了良好效果。

材料与方法

1．局部解剖  20例成年足踝部尸体标本，解剖跟内、外侧皮神经支，分别以内、外踝尖作水平线和内、外踝尖连接跟骨结节后最突出处连线进行局部定位观测。

2．临床资料  35例足跟痛患者(男性19例，女性16例)，年龄37岁~65岁，病程6月~18月。临床特征：多无诱因下的反复足跟痛，着地时疼痛明显，35例患者均表现为全足跟痛，23例内侧痛明显，9例外侧痛为重。查体：35例患者足跟部跖面均有1~2处压痛点。X线征象：35例患者中 19例足跟部有不同程度骨质增生，内侧结节处为多。治疗：35例患者随机分为三组，一组13例行跟内侧神经支封闭，封闭点为内踝尖连接跟骨结节后最突出处连线中点；一组12例行跟外侧神经支封闭，封闭点为外踝尖至跟腱后缘水平线中点；另一组10例同时封闭跟内、外侧神经支。局封液均为1％利多卡因3ml+醋酸确炎舒松A 10mg ~ 15mg。

结果

1．跟内侧皮神经支解剖   20例解剖标本跟内侧皮神经均为1支，其中8例直接起自胫神经，12例起自足底外侧神经，20支神经均恒定经   展肌后缘至足底，距内踝尖后及内踝尖下距离分别为1.86cm±0.93cm(1.26cm~3.21cm)和2.48cm±1.12cm (1.69cm ~ 4.02cm)。支配足跟部皮肤感觉范围(跟内侧神经支分布足底跖面最远端至足跟后缘的距离)：5.37cm±0.87cm(4.88cm~6.31cm)，  体表定位：内踝尖连接跟骨结节内侧突后最突出处连线中点稍下方。

2．跟外侧皮神经支解剖   跟外侧皮神经有1~3支，均起自腓肠神经，与小隐静脉的外踝属支伴行，距外踝尖后及外踝尖下距离分别为1.18cm±0.71cm(0.31cm ~ 2.35cm)和0.38cm±0.19cm(0.18cm~ 0.85cm)。支配足跟部皮肤感觉范围(跟外侧神经支分布足底跖面最远端至足跟后缘的距离)：4.45cm±1.01cm(4.17cm~5.58cm)，体表定位：外踝尖至跟腱后缘水平线中点稍下方。

3．临床   10例跟内外侧神经支、13例跟内侧神经支封闭患者经1~3次(1次/周)治疗后症状均有改善，12例患者行跟外侧神经支封闭1~4次(1次/周)仍有3例症状改善不明显，改行跟内侧神经支封闭1~4次后，仍有1例疼痛明显。以“疼痛消失”为治愈、“疼痛改善”为有效、“疼痛影响行走”为无效，统计上述治疗结果见附表。所有患者治疗后经平均20月随访未发现足跟部麻木、感觉障碍等并发症。

附表      临床病例治疗结果

                 *治愈率比较：跟内外侧神经支均封闭与跟内侧神经支均封闭c²=0.36，P值>0.05

                                           跟内侧神经支封闭与跟外侧神经支封闭c²=4.68，p值<0.05

                 *有效率比较：跟内侧神经支封闭与跟外侧神经支封闭c²=1.97，p值>0.05

讨论

1．跟部皮神经支与足跟痛的关系  足跟部疼痛是临床上常见的症状，尤其是顽固性足跟痛多见于中老年人，临床易复发，疗效欠满意。其确切的病因尚不清楚，多认为与跟骨骨刺、跟骨高压、跟下软组织炎及慢性劳损等^[2~4]有关。近年来有报道认为足踝部细小神经、特别是足底小趾展肌神经支卡压是引起足跟痛的主要原因，跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等无菌炎症刺激和增生性压迫足跟部皮神经，便可产生足跟痛。本文局封跟内、外侧皮神经支对足跟痛均有明显效果，表明跟内、外侧皮神经支与足跟痛有密切关系，提示卡压、刺激足跟部皮神经支是产生足跟痛的主要原因。在正常情况下由于跟骨运动轴的偏心性，即跟骨呈外翻状着地，着力点主要在内侧突部，支撑人体大部分重力^[5]。因此，跟骨骨刺、跟下软组织炎及慢性劳损等病变多发生在跟骨的内侧份，支持足跟痛与跟内侧皮神经支有更直接的关系，本文结果跟内侧皮神经支封闭治疗足跟痛治愈率明显高于跟外侧神经支也符合上述观点。因此，临床上大部分足跟痛患者只须行跟内侧神经支封闭就可有良好效果，而一般不单用跟外侧神经支封闭治疗足跟痛。

文献报告局部封闭足底小趾展肌神经支治疗足跟痛效果好。在解剖关系上小趾展肌神经支与跟内侧皮神经位置相近，但小趾展肌神经支起源位置稍低走行稍深，而跟内侧皮神经起源位置稍高走行稍浅，因此，作者认为临床上以局部封闭跟内侧皮神经治疗足跟痛操作可以准确些，而且局封跟内侧皮神经时部分药液有可能浸润小趾展肌神经支，效果可能稍好。

2．跟内侧皮神经支局封技巧   跟内侧皮神经支体表定位为内踝尖连接跟骨结节后最突出处连线中点稍下方，但不是每一支跟内侧皮神经都准确于此点出现。我们在局部解剖中统计发现20支跟内侧皮神经出现的位置在以内踝尖连接跟骨结节连线中点为中心的2cm范围内，而1cm范围内只出现11支跟内侧皮神经，因此局封时应注意作扇形浸润。具体操作：于内踝尖连接跟骨结节连线中点垂直进针约0.5cm (突破深筋膜)后便可注药，并向四周浸润约1~2cm，若出现与足跟痛范围相符的麻、痛感，则效果即现，若无麻痛感，则数分钟后也有明显效果。另外，局封跟内侧皮神经支时位置宁稍低勿高，避免涉及胫神经干，否则可出现足底部分感觉障碍和运动受限，但即使有时涉及胫神经干后，一般1h左右感觉及运动障碍便可恢复，无须特别处理。

3．足跟痛的鉴别  足跟痛在临床上必须注意区别跟骨高压症，有时根据临床症状、体征和影像资料鉴别跟痛症的原因相当困难。跟骨高压症临床上并不多见，好发于中老年人，主要因为跟骨松质骨内血液回流困难、压力升高所致，表现为明显的足跟部静止痛、夜间痛，查体足底可无确切的压痛点，跟骨内、外侧及跖面可有叩击痛，局部神经封闭治疗常无效。本文1例患者经跟内、外侧神经支封闭1~4次均无效，即考虑为跟骨高压症，后经跟骨钻孔减压症状好转。

参考文献

1.包聚良, 傅忠武. 小趾展神经与跟痛症的关系及治疗. 中国临床解剖学杂志,  1992, 10(5): 298~299.

2.王心.  跟骨骨质增生与跟痛症无关？中华骨科杂志, 1996,15(12): 872.

3.郭杰林.  跟痛症分型治疗68例. 中国骨伤, 1998,11(1): 25~26.

4.黄广智, 杜胜利, 赵子忠. 钻孔术结合封闭治疗跟痛症23例的体会. 实用医学杂志,

   1996, 12(5): 325~326.

5.梁军, 胡滨成. 跟骨形态结构特征及其临床意义. 中国临床解剖学杂志,  2000, 18(2): 118~120

Applied Anatomy And Clinical Application Of Medial And Lateral Calcaneal Nerve Branches In The Treatment Of Heel Pain

LiangJun^＊, QianJie, Zhou Jiaqian,, etal.  ^＊Orthopacdic Department Of TONGJI Hospital Of TONGJI University , Shanghai 200065

【Abstract】 Objective To study the cutaneous sites of medial/lateral calcanean nerve branches and the relation between medial/lateral calcanean nerve branches and calcanneodynia. Methods ①20 cadaver lower-leg specimens were anatomized and observed by two lines: one is the horizontas through the tip of malleolus medials/laterals, the other is the linking-line from the tip of malleolus medials /laterals to calcaneal tubercle. ②35 cases of calcanneodynia were treated by locally blocking in medial/lateral calcanean nerve branches and evaluated by the standard of “cure, availability, invalidity”. Results The cutaneous sites of medial calcanean nerve branches is below the midpoint of the linking-line between the tip of malleolus medials to calcaneal tubercle, the cure rate of locally blocking in medial calcanean nerve branches in treatment of heel-pain is 81.3%, but only 41.7% in lateral calcanean nerve branches. Conclusion It is the medial calcanean nerve branches that is the major factor to cause heel-pain, and it is efficient to treat calcanneodynia by locally blocking in medial calcanean nerve branches.

【Key Words】   local block; medial/lateral calcanean nerve branches;  calcanneodynia